Pour chaque activité, indiquez le niveau de capacité (entourez le chiffre correspondant à la situation)

Habillage

5 = S’habille entièrement seul – correctement

4 = S’habille entièrement seul – pas correctement3 = S’habille après suggestion2 = S’habille après suggestion et aide pour boutons et fermetures éclair1 = Coopère quand on l’habille

0 = Ne coopère pas quand on l’habille

Déshabillage

4 = Se déshabille complètement sans rappel3 = Se déshabille complètement avec rappel2 = Se déshabille après suggestion et aide pour boutons et fermetures éclair1 = Coopère quand on le déshabille

0 = Ne coopère pas quand on le déshabille

Met ses chaussures

3 = Met ses chaussures correctement sans aide

2 = Met ses pantoufles correctement sans aide1 = Met ses chaussures aux mauvais pieds

0 = Doit être aidé pour se chausser

Enlève ses chaussures

2 = Enlève ses chaussures1 = Enlève ses pantoufles

0 = Doit être déchaussé par son aide

Se couche

2 = Se couche seul1 = Se couche avec aide

0 = Doit être couché

 

Sommeil

3 = Dort / reste au lit calmement pendant six heures ou davantage la nuit2 = Dort / reste au lit calmement pendant deux / six heures1 = Dort avec des intervalles bruyants ou agités

0 = Dort moins de deux heures par nuit en tout

Continence – selles

7 = Indépendant – n’a jamais d’accidents6 = Indépendant – n’a jamais d’accidents pendant la journée5 = Indépendant – a des accidents de temps à autre4 = Indique qu’il veut aller aux toilettes à son aide – pas d’accidents3 = A des accidents une fois par semaine au moins – le fait savoir2 = A des accidents une fois par semaine au moins – ne le fait pas savoir1 = A des accidents plus d’une fois par semaine

0 = Complètement incontinent

Bain

6 = Se lave et s’essuie sans suggestion5 = Se lave et s’essuie entièrement quand on le lui dit4 = Se lave et s’essuie à peu près avec suggestion3 = Se lave et s’essuie à peu près avec aide2 = Essaie de se laver1 = Coopère quand on le lave et l’essuie

0 = Ne coopère pas quand on le lave et l’essuie

Hygiène dentaire

4 = Pas de dents ou de dentier4 = Se brosse les dents / dentier tout seul3 = Se brosse les dents / dentier mais sans dentifrice2 = Se brosse les dents / dentier avec aide1 = Coopère quand on lui brosse les dents / dentier

0 = Ne coopère pas quand on lui brosse les dents / dentier

Rasage

5 = N’a pas besoin de se raser5 = Se rase tout seul sans suggestion4 = Se rase tout seul avec suggestion3 = Se rase après suggestion2 = Se rase avec aide1 = Coopère quand on le rase

0 = Ne coopère pas quand on le rase

 

Usage du téléphone

3 = Peut téléphoner tout seul2 = Peut téléphoner avec aide1 = Soulève le récepteur quand le téléphone sonne et parle

0 = N’utilise pas le téléphone

Emploi des couverts

8 = Utilise couteau et fourchette correctement et proprement7 = Se nourrit avec une cuillère et fourchette proprement6 = Se nourrit avec une cuillère et fourchette en renversant beaucoup5 = Se nourrit avec une cuillère proprement4 = Se nourrit avec une cuillère en renversant beaucoup3 = Se nourrit avec les doigts2 = Coopère quand on le nourrit1 = Prend la nourriture dans la bouche mais n’avale pas

0 = Refuse d’ouvrir la bouche

Boire

5 = Boit dans une tasse ou un verre presque plein sans aide4 = Boit dans une tasse ou un verre à moitié plein sans aide3 = Boit dans une tasse ou un verre sans aide en renversant beaucoup2 = Coopère quand la boisson est servie par aide1 = Prend le liquide dans la bouche mais n’avale pas

0 = Refuse d’ouvrir la bouche

Continence – urine

8 = Indépendant – n’a jamais d’accidents7 = Indépendant – n’a jamais d’accidents pendant la journée6 = Indépendant – a des accidents de temps à autre5 = Indique ses besoins d’aller aux toilettes à son aide4 = N’a pas d’accidents mais doit être emmené aux toilettes fréquemment3 = A parfois des accidents dans la journée – le fait savoir2 = A souvent des accidents dans la journée – ne le fait pas savoir1 = A souvent des accidents dans la journée

0 = Est complètement incontinent