CRITERES DIAGNOSTIQUES DE DEMENCE D'APRES LE DSM-IV
American Psychiatric Association-DSM IV 1996. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Paris. Masson 1056 pages.
A. Mise en évidence d'une altération de la mémoire : p OUI ....NONp
B. Au moins une des manifestations suivantes :
B.1. Aphasie p p
B.2. Apraxie p p
B.3. Agnosie p p
B.4. Altération des fonctions exécutives (projets, organisation, pensée abstraite) p p
C. Les perturbations en A et B interfèrent de façon significative avec les activités professionnelles, sociales , ou dans d'autres domaines importants.
D. Ne survient pas de façon exclusive au cours de l'évolution d'un syndrome confusionnel.
E. Soit (1) soit (2) :
(1) Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires d'un (ou de plusieurs) facteur organique spécifique jugé étiologiquement lié à la perturbation.
(2) En l'absence d'une telle mise en évidence, on peut présumer l'existence d'un facteur organique à l'origine de ce syndrome si aucun trouble mental non organique ne peut expliquer les symptômes, comme par exemple une Dépression majeure ou une Schizophrénie expliquant les altérations des fonctions cognitives.
CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DELIRIUM (CONFUSION MENTALE)
D'APRES LE DSM-IV
OUI NON
A. Perturbation de la conscience (c'est-à-dire baisse d'une prise de
conscience claire de l'environnement) avec diminution de la
capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention p p
B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la
mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien
survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux
expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution p p
C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement
quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution
fluctuante tout au long de la journée. p p
D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen
physique, ou les examens complémentaires que la perutrbation est
due aux conséquences physiologiques directes d'une affection
médicale générale. p p
CRITERES DE DTA SELON LE DSM-IV
A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois :
(1) Une altération de la mémoire p p
(2) Une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes :
Aphasie p p
Apraxie p p
Agnosie p p
Perturbations des fonctions exécutives (projets, organisation, pensée abstraite) p p
B. Les déficits cognitifs des critères A1et A2 sont tous les 2 à l'origine
d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel
et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement
antérieur. p p
C. L'évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu. p p
D. Les déficits cognitifs de critères A1 et A2 ne sont pas dus à :
(1) d'autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des
déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (par exemple :
maladie cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington,
hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale) p p
(2) des affections générales pouvant entraîner une demence (par exemple :
hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie,
neurosyphilis, infection par le VIH) p p
(3) des affections induites par une substance. p p
E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours d'un syndrome
confusionnel.
F. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble de l'axe I (par exemple :
trouble dépressif majeur, Schizophrénie).
En 1993, le NINDS-AIREN International Work Group publiait ses critères de demences vasculaires.
1) Critères cliniques de demence.
2) Eléments cliniques évoquant une démence vasculaire :
- une détérioration intellectuelle brutale dans les trois mois suivant un accident vasculaire et une fluctuation de l'état intellectuel ou une évolution en marche d'escaliers,
- l'existence de troubles de l'équilibre ou de chutes fréquentes,
- une incontinence urinaire et une pollakiurie apparaissant très tôt dans l'histoire du syndrome démentiel,
- à l'examen neurologique, l'existence de signes typiques :
. présence de signes focaux comme une hémiparésie ou une asymétrie faciale,
. atteinte sensorielle incluant par exemple les atteintes du champ visuel,
. syndrome pseudo-bulbaire (avec paralysie supranucléaire des muscles de la face, de la langue, troubles de la déglutition avec dissociation automatico-volontaire des mouvements de la face, dysarthrie, perte du contrôle émotionnel),
. signes extrapyramidaux, akinésie, rigidité,
. dépression, modification de l'humeur et tout autre signe psychiatrique commun dans les demences vasculaires.
La prévalence de facteurs de risque cardio-vasculaires est importante dans cette population mais n'est pas retenue pour le diagnostic. On recherchera en particulier : hypertension, diabète, dyslipidémie, antécédents familiaux, tabagisme.
3) Relation temporelle entre (1) et (2) ; ou début brutal et/ou évolution fluctuante de la démence.
4) Confirmation de la pathologie cérébro-vasculaire avec l'imagerie cérébrale (CT ou IRM).
5) Confirmation histo-pathologique du dommage cérébral d'origine ischémique ou hémorragique et exclusion d'autres pathologies pouvant expliquer la démence.
1 2 3 4 5 degré de confiance pour le diagnostic
+ + + ne ne possible
+ + - + ne possible
+ + + + ne probable
+ + + +/ne + certain
+ + + - ne infirmé
+ = facteur présent - = facteur absent ne = non effectué
Classification des démences vasculaires :
Démence par infarctus multiples.
Démence par infarctus unique stratégique.
Démence par atteinte des petits vaisseaux. Cette atteinte, causée par une pathologie des petits vaisseaux artériels peut être corticale et sous-corticale, entraînant des micro-lacunes et une atteinte de la substance blanche péri-ventriculaire particulièrement fréquentes chez les sujets âgés. Les manifestations cliniques de cette leuco-encéphalopathie sénile peut être incluse dans les syndromes de démence sous-corticale, caractérisés par des déficits mnésiques, des atteintes des fonctions exécutives, un ralentissement psychomoteur et souvent associés à des altérations de la personnalité et de l'humeur.
Démence par hypoperfusion : ces démences résultent d'une ischémie cérébrale globale secondaire à un arrêt cardiaque ou à une hypotension importante en post-opératoire en particulier.
Démence hémorragique.
Démence par autres mécanismes qui peuvent être des combinaisons des différentes lésions précitées ou d'autres facteurs non encore bien connus et explorés, par exemple : vascularite cérébrale.
LES SCORES ISCHEMIQUES
Signes cliniques
Score de
Haschinski (9)
Score de Haschinski
modifié par Rosen
modifié par Loeb (4)
Début brutal
2
Aggravation en marches d'escaliers
1
Evolution fluctuante
Confusion nocturne
Préservation relative de
la personnalité
Dépression
Plaintes somatiques
Labilité émotionnelle
Antécédents ou existence d'une hyper TA
Antécédents d'ictus
Autres signes d'athérosclérose
Symptômes neurologiques focaux
Signes neurologiques focaux
hypodensité TDM
isolée
hypodensités TDM multiples
3
Score maximal
Démence artériopathique
Démence dégénérative primaire
18
>7
<4
12
>6
<3
10
>5
<2
1 - Symptôme désigne une manifestation subjective (exemple : paresthésies), signe désigne une constatation clinique.
2 - Critères de cotations proposés par Blass, d'après le score de Haschinski modifié.
Signes neurologiques focaux, par exemple :
- réflexes ostéo-tendineux vifs,
- Babinski,
- syndrome pseudobulbaire,
- troubles de la marche,
- faiblesse d'une extrémité (membres supérieur ou inférieur).
ECHELLE CLINIQUE DE DEMENCE (CDR)
d'après Hughes, Berg, Danziger, Coben et Martin, 1982
Mémoire
Orientation
Jugement
Résolution de
problèmes
Habiletés
sociales
Famille
et
loisirs
Soins personnels
Normale
CDR 0
Mémoire intacte ou légers oublis occasionnels
Bonne orientation
Résout des problèmes quotidiens (et des aspects monétaires) sans difficulté ; bon jugement en accord avec le fonctionnement passé
Autonomie inchangée pour le travail, la vie sociale
Vie à la maison, activités et intérêts maintenus
Indépendance totale.
Démence incertaine
CDR 0,5
Oublis légers fréquents, rappel
partiel des évènements, ou oublis bénins
Bonne orientation sauf légère difficulté avec les relations temporelles
Doute quant à sa capacité de résoudre des problèmes, à retrouver des similitudes et différences
Doute ou légère difficulté pour ces activités
Vie à la maison, activités et intérêts légèrement diminués
Indépendance totale
Démence légère
CDR 1
Atteinte modérée de la mémoire ; plus marquée pour les faits récents et qui interfère avec les activités de la vie quotidienne
Difficulté modérée avec les relations temporelles ; orienté pour l'espace et les personnes à l'examen mais peut présenter une désorientation géographique.
Difficulté modérée à composer avec des situations complexes et avec les similitudes et différences ; jugement social conservé
Difficulté modérée pour certaines de ces activités ; peut paraît superficielle-ment normal
Difficulté légère mais certaine aux AVQ ; abandon des tâches et des passe-temps plus complexes
A besoin d'un peu d'aide à l'initiation
Démence modérée
CDR 2
Atteinte sévère de la mémoire : seule le matériel "surappris" est retenu ; nouveau matériel rapidement perdu
Généralement désorienté dans le temps et souvent dans l'espace
Difficulté sévère à composer avec des problèmes , à voir les similitudes et différences , jugement social généralement mauvais
Ne prétend pas être indépendant : paraît suffisamment bien pour qu'on puisse croire à son indépendance hors du foyer.
Maintien des activités simples seulement ; intérêts très limités et peu soutenus
A besoin d'assistance pour l'habillage, l'hygiène, et l'organisation des effets personnels
Démence sévère
CDR 3
Atteinte sévère de la mémoire : seulement quelques ilots de mémoire préservés
Ne réagit qu'à son nom seulement
Incapable de porter un jugement ou de résoudre des problèmes
Ne prétend pas être indépendant : paraît trop malade pour entreprendre des activités en dehors de la maison
Aucune activité significative en dehors de sa chambre
A besoin de beaucoup d'aide pour ses soins personnels ; souvent incontinent
Score des
sous-items
Un entretien semi-structuré du patient et d'un proche permet d'évaluer six axes : 1. Mémoire ; 2. Orientation ; 3. Jugement, résolution de problèmes ; 4. Comportement social ; 5 Comportement à la maison ; 6. Soins personnels.
Chaque axe est coté séparément de 0 à 3, la mémoire M étant l'axe principal, les autres axes, les axes secondaires. Si au moins trois des axes secondaires ont le même score que M, le score de l'échelle CDR est celui de M. Si trois, ou plus, des axes secondaires ont un score inférieur ou supérieur à M, le score de l'échelle CDR est celui de la majorité des axes secondaires. Si trois des axes secondaires sont d'un côté de M, et deux de l'autre le score de l'échelle CDR est celui de M.
